Coordination des parcours
Face à la complexité des parcours de santé, la CPTS de Vitry-sur-Seine s’engage à mieux coordonner les soins pour les personnes âgées, les personnes en situation de handicap, les personnes atteintes de diabète, celles nécessitant une prise en charge en santé mentale et les femmes durant la période périnatale. Ce travail, en cours de développement, repose sur une collaboration renforcée entre tous les acteurs du territoire.
Le parcours des patients en santé mentale
CONTEXTE
Les acteurs du territoire relèvent diverses difficultés dans le parcours de soins en santé mentale :
- Une saturation du CMPP et du CMP ;
- Des freins financiers à l’accès aux consultations psychologiques / psychiatriques en libéral ;
- Un manque de pédopsychiatres et plus largement d’une offre pour la petite enfance / l’enfance / l’adolescence ;
- L’absence sanitaire prenant en charge les problématiques psychiatriques à Vitry ;
- Une sectorisation entre le la psychiatrie adulte (CMP) et la pédopsychiatrie (CMPP) qui ne favorise pas la continuité des parcours de soins.
Globalement, l’offre libérale, médico-sociale et sanitaire en santé mentale à Vitry est insuffisante pour répondre aux besoins du territoire.
SENSIBILISATION DES MG
Sensibiliser les médecins généralistes au repérage des troubles psychiatriques
Les actions
Organisation d'une réunion de sensibilisation des médecins généralistes
COORDINATION ENTRE LES STRUCTURES
Les objectifs
- Organiser la présentation des structures (rôle, missions, public accueilli, dispositifs mis en place) auprès des professionnels de santé du territoire.
- Renforcer l’articulation et la coordination entre les structures spécialisées et les professionnels de santé libéraux.
Les actions
- Organisation de rencontres avec les structures spécialisées (CMP, CMPP) pour d’améliorer la coordination/transmission d’informations.
Le parcours des personnes en perte d’autonomie (grand-âge / handicap)
CONTEXTE
Les acteurs du territoire relèvent diverses difficultés dans le parcours de soins des personnes en perte d’autonomie (grand-âge / handicap) :
- Une saturation des établissements médico-sociaux, avec des listes d’attente importantes ;
- Un manque de professionnels libéraux pour une prise en charge pluridisciplinaire (médecins généralistes, kinés) ;
- Des professionnels de moins en moins nombreux à proposer des visites à domicile en raison de la charge d’activité à laquelle ils font face ;
- Une coordination ville-hôpital insuffisante, en particulier lors des sorties d’hospitalisation.
Le territoire dispose néanmoins de certains atouts et appuis :
- Une offre médico-sociale à destination des personnes âgées ou en situation de handicap diversifiée sur le territoire (Service de soins infirmiers à domicile, institut médicoéducatif, établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes…) ;
- Un Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC) récemment créé.
VOLET « SORTIE D’HÔPITAL »
Les objectifs
Améliorer la coordination entre les hôpitaux et les services médico-sociaux pour les patients en sortie d'hospitalisation, en identifiant un référent au sein de la CPTS.
Les actions
- Partage du protocole d'entrée et de sortie d'hospitalisation mis en place dans la filière gériatrique du Val-de-Marne Ouest de l'AP-HP
- Intégration du comité de pilotage Ville-Hôpital du Val-de-Marne Ouest
- Engager des réflexions avec les hôpitaux de proximité et les services médico-sociaux : DAC 94 Ouest, Charles Foix, Hôpital de Vitry (HPV), Filière gériatrique, âges et vie.
VOLET « MAINTIEN À DOMICILE »
Les objectifs
Améliorer la coordination entre les hôpitaux et les services médico-sociaux pour les patients en sortie d'hospitalisation, en identifiant un référent au sein de la CPTS.
Les actions
Réflexions à engager avec les hôpitaux de proximité et les services médico-sociaux : DAC 94 Ouest, Charles Foix, Hôpital de Vitry (HPV), Filière gériatrique, âges et vie.
VISITES À DOMICILE (VAD)
Les objectifs
Réalisation d’une enquête auprès des professionnels de santé pour connaitre leur position sur les VAD.
Les actions
Mieux comprendre la position des professionnels de santé sur les visites à domicile pour les personnes âgées et les personnes handicapées.
ARTICULATION VILLE-ESSMS
Les objectifs
Améliorer la coordination entre les professionnels de santé de ville et les Établissements et Services Médico-Sociaux (ESSMS).
Les actions
Organisation d’au moins une rencontre avec chaque ESSMS.
PARTENARIAT VILLE-EHPAD DES LILAS
Les objectifs
Établir des partenariats entre les professionnels de santé de ville et l’EHPAD des Lilas pour améliorer la prise en charge des résidents.
Les actions
Organisation de réunions d'échanges et de concertation avec l’EHPAD des Lilas.
Périnatalité
CONTEXTE
L’offre du territoire en périnatalité est relativement diversifiée et composée de :
- 5 PMI
- 4 Centres de Santé Sexuelle (CSS)
- 1 Lieu d’Accueil Enfant Parent - Professionnels libéraux (sage-femmes, médecins généralistes, gynécologues)
- 1 CAMSP
- 1 maternité (Hôpital Privé de Vitry -Noriets)
- Réseau Val de Marne Périnatalité
Néanmoins, l’offre reste limitée au regard des besoins de la population. Les acteurs manquent de relais en milieu libéral (notamment gynécologues, sage-femmes, pédiatres). Les besoins sont en effet particulièrement importants : le taux de natalité à Vitry-sur-Seine est 16,6 ‰, contre 11,8‰ dans le département. Par ailleurs l’activité des PMI est surchargée. Les PMI ne suivent en général que les enfants de 0 à 2 ans par manque de ressources médicales. Le PTSM94 porte une action sur la périnatalité à laquelle pourrait participer la CPTS.
PROMOTION DE L'EPP
Les objectifs
Promouvoir l’entretien prénatal précoce (EPP) auprès des professionnels de santé du territoire.
Les actions
Sensibilisation/formation des médecins généralistes et des sages-femmes à l’entretien prénatal précoce.
SENSIBILISATION DES PS AUX RISQUES PSY
Les objectifs
Mise en place d’actions de sensibilisation et de formation au repérage précoce des facteurs de risques psychiques auprès des PS (PMI, sages-femmes, MG, pédiatres …)
Les actions
Au moins une séance par catégorie de PS de sensibilisation/formation des médecins généralistes et des sages-femmes.
Télécharger : Echelle EPDS
DÉPRESSION POSTNATALE
Les objectifs
Organiser une conférence auprès des habitantes sur l’identification et la prise en charge de la dépression postnatale
Les actions
Organisation d'une conférence.
CALENDRIER DE GROSSESSE
Les objectifs
Réaliser des actions de sensibilisation au calendrier de grossesse (EPP, examens obligatoires) auprès des femmes dans une démarche d’aller-vers.
Les actions
Réalisation d'une action par trimestre.
DIABÈTE
CONTEXTE
6% de la population de Vitry-sur-Seine, soit 5694 patients, souffre de diabète de type 1 ou diabète de type 2. Ce taux est supérieur à celui de département (4,6%), de la région (4,4%) et de la France (5,1%).
Par ailleurs, les acteurs du territoire observent des comportements peu favorables à la santé chez le patient diabétiques, expliqué par une situation socio-économique défavorable, et/ou une éducation à l’alimentation culturelle éloignée des recommandations diététiques.
La non-observance des traitements constitue une difficulté supplémentaire.
Enfin, une partie de la population de Vitry est allophone. Il est donc plus difficile de dispenser des conseils et d’informer ces patients sur leur état de santé.
Il est à noter que la problématique du diabète et sa prise en charge sont déjà identifiées et travaillées sur le territoire :
- Le CLS a intégré cette thématique à son plan d’action, avec des actions de prévention en direction des enfants ;
- Le CMS propose un programme d’Education Thérapeutique du Patient (ETP) « Diabète » ;
- Un partenariat existe entre le CMS et le réseau régional diabète ;
- Des actions de dépistages sont ponctuellement proposées sur le territoire (pharmacie, diététicien.nes …).
OUTIL DE SUIVI POUR LE DIABÈTE
Les objectifs
Améliorer le suivi des consultations obligatoires pour les patients diabétiques et autonomiser les patients dans leur parcours de soins.
Les actions
Mise en place d’un outil de suivi afin d’améliorer le recours aux consultations obligatoires (podologue, ophtalmologue, cardiologue, dentiste) et autonomiser le patient dans son parcours.
Télécharger : Carnet de suivi pour personne diabétique de type 2
SENSIBILISATION DES PS
Les objectifs
Sensibiliser les professionnels de santé à l’orientation des patients vers les programmes d’ETP et améliorer la coordination entre les PS du territoire.
Les actions
Information et sensibilisation des professionnels de santé avec le réseau Ser Diabète, notamment autour des bonnes pratiques en matière d’éducation à la santé.